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唐人社字〔2016〕108号唐山市人力资源和社会保障局关于印发《唐山市基本医疗保险定点医药机构服务协议管理办法》的通知

浏览次数: 日期:2017-01-04 11:48
唐人社字〔2016〕108
唐山市人力资源和社会保障局
关于印发《唐山市基本医疗保险定点医药机构服务协议管理办法》的通知
各县(市)、区、开发区(管理区)人力资源社会保障局,各级医疗保险经办机构、定点单位: 
现将《唐山市基本医疗保险定点医药机构服务协议管理办法》印发你们,请认真贯彻执行。
唐山市人力资源和社会保障局
201692
 
 
唐山市基本医疗保险定点医药机构
服务协议管理办法
第一章  总  则
第一条 为进一步规范基本医疗保险定点医药机构(以下称定点医药机构)服务协议管理,维护参保人员合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》(河北省人民政府令〔2015〕第12号)、《人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)和《河北省人力资源和社会保障厅关于加强定点医药服务机构规范管理的指导意见》(冀人社字〔2016〕94号)等法律法规规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本市行政区域内定点医药机构的申请、评估、谈判、签订基本医疗保险服务协议(以下称服务协议)、考核、管理、监督,适用本办法。
第三条 本办法所称定点医药机构,是指与医疗保险经办机构(以下称经办机构)签订服务协议,为城乡基本医疗保险参保人员提供医药服务的零售药店、门诊医疗机构和住院医疗机构。定点门诊医疗机构、定点住院医疗机构统称定点医疗机构。
第四条 按照属地管理原则,市及县(市、区)医疗保险行政部门负责本行政区域内基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作;经办机构负责基本医疗保险服务的日常管理,并受委托开展基本医疗保险医疗服务的有关监督管理工作。
第二章  准入条件
    第五条 定点医药机构管理按照“因地制宜、统筹规划、保障基本、方便参保人群”的原则,结合城乡分布特点及区域医药卫生规划,兼顾专科与综合、中医与西医,根据基金支撑能力、信息系统建设、服务能力、参保人数、区域分布等情况合理布局,实行服务协议管理。社区卫生服务机构和国家、省、市重点项目及政府扶持设置的医药机构等,符合条件的可按规定优先纳入。
第六条 申请定点医药机构应具备的条件 
(一)申请定点医药机构应具备的基本条件:
1.依法设立,证照齐全,符合医药机构设置规划和评审标准,人员具备相应资质;
    2.遵守法律、法规及省、市医保政策规定,有健全和完善的医药服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度,有关人员熟悉医疗保险相关政策、法规和有关规定;
    3.严格执行国家、省、市规定的医疗服务和药品价格政策,自愿接受医保支付标准或谈判价格;
4.具有相对稳定的注册地址,配备必要的服务设施;
5.具备在注册地址及时供应基本医疗保险用药的能力,能提供24小时就医购药服务,值班制度完善;
    6.有制度健全、管理规范的信息系统和财务管理系统,保证原始数据实时、准确、完整上传,配备相应的维护和操作人员;
7.依法与职工签订劳动(聘用)合同,按规定参加社会保险,并足额缴纳社会保险费;
8.自愿接受社会保险管理部门的监督检查;
9.医疗保险政策规定应具备的其他条件。
(二)依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构向当地经办机构申请定点医疗机构,在具备(一)规定条件的基础上,应同时具备以下条件:
1.持有《医疗机构执业许可证》,非营利单位取得《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》,营利单位取得《营业执照》;
2.注册的执业人员数量、床位、设备、病案管理等达到卫生计生行政部门规定的医疗机构基本标准;
3.建立健全药品、医用耗材等进销存制度,完整保存有关票据和记录;
4.配备适应医保服务、结算、监管等要求的医院信息系统,实现与医疗保险管理系统和医药服务智能监控系统有效对接。
(三)依法取得《药品经营企业许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP证书)和《营业执照》的零售药店向当地经办机构申请定点零售药店,在具备(一)规定条件的基础上,应同时具备以下条件:
1.持有《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》,取得《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP证书);
2.遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规,能确保供药安全有效和服务质量,药品进销存实行计算机系统管理,做到账、物相符;
3.经营范围为各类药品、医疗器械(器具)〔(食)药监械、管械准字号〕、计划生育用品、保健品(国家卫生部、国家食品药品监督管理局健字号)、消毒用品(*卫消*字号)、中草药个具(原枝、原具)等与治疗保健、辅助治疗有关的商品,不经营摆放食品、日用百货、日用杂品、健身器材、日用化妆品、小家电、工艺美术等商品;
    4.实际使用面积(不含办公、仓库等附属用房)市区不低于80平方米,县城区不低于60平方米,农村不低于40平方米;
5.设有明显的夜间售药标志及售药窗口。
第七条 有下列情形之一的,不予受理定点医药机构申请:
(一)未在规定受理时间内提出申请的;
(二)在2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的; 
(三)因违法违规被经办机构终止、解除服务协议或被有关部门作出行政处罚未满2年的,或被刑事处罚未满5年的;
(四)采取虚构、篡改申请资料或提供虚假材料等不正当手段申请定点医药机构,被查实未满2年的;
(五)不符合医疗保险政策规定的其他情形的。
第八条 申请定点医药机构所需材料由经办机构另行明确。
第三章  准入程序
第九条 经办机构受理医药机构提交的申请材料。依法设立的各类医药机构,符合本办法第六条规定条件的,可根据自身服务能力和需要,于每年3月1-20日、9月1-20日,向所在地经办机构递交申请材料。申请材料齐全的,进行登记、双方签字确认;申请材料不全的,一次性告知需补正的材料,在申请期限内补齐材料的,进行登记、双方签字确认。
第十条 经办机构进行材料审核和考察评估。
(一)材料审核。经办机构可通过资料审查、函询相关行政部门意见等形式对医药机构申请材料和信息进行审核。符合条件的,材料审核合格后下发受理通知书;不符合条件的,一次性书面告知申请人不予受理的理由。
(二)现场考察。经办机构对医药机构所提交的申请材料和信息进行现场考察核实,考察人员和医药机构负责人对考察结果当场签字盖章确认。
(三)专家评估。在由医疗保险、医药卫生、法律和财务专家、行业协会代表组成的服务协议管理专家库中按一定构成比例随机抽取5~7名专家成立评估审核专家组,对申请单位医药机构资质情况、所在地区医药机构布局情况、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、服务承诺等进行综合评估,并做出评估结论。
第十一条 公示符合条件的医药机构。经办机构通过同级人力资源和社会保障局官网向社会公示经评估符合条件的医药机构基本情况,公示时间不少于7日。公示期间被举报投诉的医药机构,经办机构需进行调查核实,违反社会保险有关法律法规规定情况属实的,不与其签订服务协议。
第十二条 经办机构根据评估结果,按级别、类型分别与经公示无异议的医药机构就就医服务管理、服务价格、费用结算、费用支付标准、费用审核与控制等进行平等沟通、协商谈判。谈判前应向医药机构公开谈判内容。按照“公平、公正、公开”的原则,鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争。
第十三条 经办机构根据谈判情况,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。
第十四条 服务协议签订后,信息管理部门根据经办机构提供的定点医药机构信息,与其签订《唐山市人力资源和社会保障局信息系统安全管理协议》,办理医保定点联网集成,维护基础信息。
第十五条 服务协议签订20个工作日内应将《唐山市基本医疗保险定点医药机构服务协议》和《唐山市新增定点医药机构基本信息表》报同级医疗保险行政部门备案。县(市、区)医疗保险行政部门接到备案后,应在5个工作日内将本县(市、区)的《唐山市新增定点医药机构基本信息表》报市医疗保险行政部门。市医疗保险行政部门负责向社会公开。
第四章  履行协议
第十六条 服务协议内容应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、信息系统、数据质量、管理制度、审核方式、结算办法、结算流程、监督检查、违约情形、违约责任、协议时效、争议处理等。各级经办机构可根据医保政策和优化服务的需要及时增加补充条款。服务协议范本由市医疗保险事业局拟定,全市统一。
第十七条 服务协议有效期限采用长期协议与短期协议相结合的办法进行管理,原则上一年一签,根据日常审核、监督管理、信用评定等情况可适当延长协议期限,最长不超过3年。协议期满未续签协议的,发生的医疗费用医保基金不予支付。
第十八条 定点医药机构的名称、法人、等级、医疗服务范围或经营范围等发生变更的,应在变更后20个工作日内向经办机构履行备案手续,经办机构审核无误后修改相关信息。服务协议期内,定点医药机构原则上不允许转让(变更法人),法人变动非亡故、退休、正常调动等原因的,经办机构不予受理变更,待原服务协议期满后,重新申请。定点医药机构经营地址需要变更的(含跨县区迁址),按照新增定点医药机构程序办理。
第十九条 服务协议履行期间,国家法律法规和省、市政策规定有调整的,按新的政策规定执行。若新的政策规定与服务协议不一致时,按照新的政策规定对服务协议进行修改和补充,其效力与原服务协议等同。
第二十条 定点医药机构应在经营服务场所显著位置悬挂统一制式的标识,公布医疗保险行政部门和经办机构投诉举报电话。
第五章  违约责任
第二十一条 经办机构和定点医药机构要严格遵循服务协议的约定,认真履行服务协议。对违反服务协议的,应当按照服务协议约定追究违约方责任。
第二十二条 经办机构有下列情形的,定点医药机构可要求其纠正,或提请医疗保险行政部门督促其整改:
(一)未及时告知医保政策和管理制度、操作流程变化情况的;
(二)无特殊原因,未按服务协议规定进行医疗费用结算的;
(三)工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的;
(四)其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。
经办机构应在大厅显著位置公布医疗保险行政部门投诉举报电话。
第二十三条 经办机构应对定点医药机构的服务行为及医保基金支付情况进行监督检查,并对违约行为进行处理。根据违约情节和性质的轻重,依据有关规定和服务协议约定,采取限期整改、暂停支付、拒付费用、中(终)止协议、解除协议等相应方式处理。
第二十四条 定点医药机构有违约行为,未对医保基金造成损失的,经办机构可对其进行约谈,要求限期整改;对医保基金造成损失的,经办机构可视其情节轻重,按照服务协议约定予以暂停支付、拒付违规费用和中止服务协议等处理,对已支付的违规费用予以追回。
第二十五条 有下列情形之一的,终止服务协议。
(一)双方协商一致的;
(二)定点医药机构停业或歇业(特殊情况报备经办机构核实的除外);
(三)《医疗机构执业许可证》《药品经营许可证》《营业执照》等有关证照过期失效或注销的;
(四)因不可抗力致使协议不能履行的;
(五)协议期满,非经办机构原因未与经办机构续签协议的;
(六)因医药机构原因服务协议签订后,6个月未能为参保人员提供相应就医购药服务的;
(七)履行协议过程中,申请定点医药机构时所要求条件发生改变未按规定到经办机构备案的; 
(八)服务协议订立时所依据的法律、法规、政策发生变化,致使服务协议无法履行,经双方协商,未能就变更协议内容达成一致意见的;
(九)拒不配合医疗保险行政部门和经办机构对其医疗保险服务情况进行监督检查的;
(十)法律、法规及省、市医保政策规定的其他情形。
第二十六条 定点医药机构有下列违约情形之一的,经办机构应解除服务协议,对已支付的违规费用予以追回;涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,按相关规定移送公安机关。
(一)中止协议期间未进行及时、有效整改的;
(二)协议有效期内累计2次被中止协议,再次发现违约的;
(三)采用划社会保障卡后现金退付等手段,套取医疗保险基金或以伪造医疗文书、财务票据或凭证,虚构医疗服务、虚记费用等方式,故意骗取医疗保险基金,情节严重的;
(四)《医疗机构执业许可证》《药品经营许可证》《营业执照》等有关证照被主管部门吊销、撤销的;
(五)为中止协议医药机构及非定点医药机构提供医保费用结算的;
(六)其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
第二十七条 定点医药机构经相关行政部门批准暂停服务的,应当在批准之日起20个工作日内,向经办机构申请保留服务协议,经同意,协议期内可中止服务协议6个月;超过6个月未恢复正常服务的,双方自动终止服务协议。定点医药机构恢复正常服务后,可按规定重新申请。
第二十八条 定点医药机构因违法违规被处理的,经办机构应下达书面通知。中(终)止协议、解除协议的双方应共同做好善后工作,妥善处理在院医保患者,保障参保人员连续享有医疗待遇。
第二十九条 定点医药机构因违规被经办机构暂停支付、拒付费用、中止服务协议处理的,应及时进行整改,整改结束经验收合格后恢复履行服务协议。
第三十条 双方在协议履行过程中发生争议的,可通过协商解决。双方协商未果的,报同级医疗保险行政部门协调处理;对同级医疗保险行政部门协调处理不服的,报上级医疗保险行政部门协调处理。
第六章  监督管理
第三十一条 各级人力资源社会保障部门要主动加强与卫生计生、食品药品监管等部门的沟通,对相关部门发现处理的定点医药机构发生医疗事故、出现劣药假药、欺诈骗保等问题,经办机构可根据有关规定取消其定点医药机构申请资格或终止、解除服务协议。
第三十二条 各级医疗保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定,通过调查、抽查、评估等多种方式对经办机构和定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议、落实各项监督制度等情况进行监督检查。对定点医药机构的监督检查也可委托经办机构进行。发现违法违规行为的,应提出整改意见,并依据《中华人民共和国社会保险法》和《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》(河北省人民政府令〔2015〕第12号)及服务协议作出相应处理。
第三十三条 各级医疗保险行政部门应拓宽监督途径、创新监督方式,探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式,动员社会各界参与医疗保险监督。应畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理。
第三十四条 各级医疗保险管理部门,要对定点医疗机构按照医院等级划分和就诊量情况进行细化分级管理,二级及以上医疗机构可采取分科室监管的方式;对定点零售药店按照性质(独体或连锁)和规模细化管理。
第三十五条 经办机构应在5个工作日内将定点医药机构服务协议变更和因违法违规被处理情况报同级医疗保险行政部门备案。县(市、区)医疗保险行政部门接到备案后,应在5个工作日内报市医疗保险行政部门备案。市医疗保险行政部门负责向社会公开,并通知市信息管理部门更新维护信息系统。
第三十六条 经办机构要在每季度首月10日前,将上季度与定点医药机构约谈协商情况、日常监管或监督检查中发现的问题及处理意见等汇总后报同级医疗保险行政部门。
医疗保险行政部门每季度对经办机构和定点医药机构执行法律法规情况进行评估,对违反医疗保险法律法规,情节严重的,要予以公开曝光。县(市、区)医疗保险行政部门分别于每年4月20日、10月20日前将辖区内执行法律法规情况评估结果报市医疗保险行政部门。
第七章  附  则
第三十七条 本办法下发前已签订服务协议且在协议期内的原定点医药机构不再进行重新评估,继续履行原服务协议,原协议期满后按本办法规定纳入服务协议管理。   
第三十八条 本办法自2016年10月1日起施行。此前规定与本办法不一致的,以本办法为准。《唐山市医疗保险定点单位管理办法》(唐人社字〔2014〕153号)同时废止。


 



 

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