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唐医保〔2016〕35号唐山市医疗保险事业局关于印发《唐山市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办流程》的通知

浏览次数: 日期:2017-01-04 11:47

 

唐医保〔2016〕35

 

唐山市医疗保险事业局

关于印发《唐山市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办流程》的通知

 

各县(市)、区、开发区(管理区)医疗保险经办机构,各医药机构:

现将《唐山市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办流程》印发给你们,请认真参照执行。

 

    

                       唐山市医疗保险事业局

                          2016930

 

 

 

唐山市基本医疗保险

定点医药机构协议管理经办流程

 

根据《唐山市基本医疗保险定点医药机构服务协议管理办法》(唐人社字〔2016〕108号)要求,结合我市实际情况,制定定点医药机构协议管理工作流程如下。

一、新增定点受理申请流程

申请新增定点医药机构、定点医药机构扩大医保医疗服务范围、定点医药机构经营地址需要变更(含跨县区迁址)的,按照以下流程办理。

(一)公布条件

经办机构通过人力资源和社会保障局网站,公布申请条件、所需材料、受理时间、受理地点、新增数量等内容。

(二)受理材料

医药机构申请纳入基本医疗保险《服务协议》管理,应按照“全面、真实、有效”的原则在规定期限内提供相关材料。

医药机构应在申请期限内递交申请材料,材料齐全的,给予登记备案,双方签字并确认;申请材料不全的,一次性告知医药机构需补正的材料,在申请期限内补齐材料的,进行登记、双方签字确认。具体提交材料如下。

1.申请定点医疗机构

(1)申请材料目录

(2)定点医疗机构申请书

(3)《医疗机构执业许可证》正、副本复印件,非营利单位《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》复印件,营利单位《营业执照》复印件,军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证复印件

(4单位法人代表居民身份证复印件、代理人居民身份证复印件、法人授权委托书

(5医疗机构设置批复文件复印件,等级评审文件复印件(如不能提供,按照未定级执行)

(6单位银行账户“开户许可证”复印件

(7)医疗机构地理方位图,内部示意图,经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同复印件

(8)员工花名册

(9)职工劳动合同或聘用合同复印件

(10)社会保险缴费凭证复印件

(11科室登记表、医师信息登记表、护理人员信息登记表、医技人员信息登记表

(12)计算机及网络设备清单,计算机维护人员名单

(13大型医用设备清单、其他医用设备清单(附设备发票复印件)

(14近一年业务开展情况表

(15)近一年会计报表复印件

(16承诺书

2.申请定点零售药店

(1)申请材料目录

(2)定点零售药店申请书

(3)《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》正、副本复印件,《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP证书)复印件

(4零售药店企业总部法定代表人及经营者居民身份证复印件、代理人居民身份证复印件、法人授权委托书

(5单位银行账户“开户许可证”复印件

(6)零售药店地理方位图,内部示意图、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同复印件

(7)员工花名册

(8)药学技术人员情况登记表

(9)职工劳动合同或聘用合同复印件

(10)社会保险缴费凭证复印件

(11)计算机及网络设备清单,计算机维护人员名单

(12近一年业务开展情况表

(13当期进销存台账

(14)近一年会计报表复印件

(15承诺书

申请单位提交的所有材料须加盖单位公章,并带齐相关复印件的原件以备核实。除复印件以外其他材料需同时提供电子版本。

(三)审核材料

经办机构可通过材料审查、函询相关行政部门意见等形式,对医药机构申请材料和信息进行审核。符合受理条件的,下发受理通知书;不符合条件的,一次性书面告知申请人不予受理的理由。

(四)考察现场

经办机构对医药机构所提交的申请材料和信息进行现场考察核实,填写《申请定点医疗机构(零售药店)现场考察核实表》,考察人员和医药机构负责人对考察结果当场签字,医药机构盖章确认。

定点医药机构现场考察内容包括:

1. 规划、设置和人员配备情况

(1)依法设立,证照齐全,符合医药机构设置规划和评审标准,人员具备相应资质。

(2)定点医药机构具有相对稳定的注册地址,配备必要的服务设施,零售药店实际使用面积(不含办公、仓库等附属用房)市区不低于80平方米,县城区不低于60平方米,农村不低于40平方米。

(3)定点医疗机构注册的执业人员数量、床位、设备、病案管理等达到卫生计生行政部门规定的医疗机构基本标准,并与申请材料情况相符。

(4)具备在注册地址及时供应基本医疗保险用药的能力,能提供24小时就医购药服务,值班制度完善,零售药店设有明显的夜间售药标志及售药窗口。

2.规章制度执行情况

(1)遵守法律、法规,有健全和完善的医药服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度。

(2)严格执行国家、省、市规定的医疗服务和药品价格政策,自愿接受医保支付标准或谈判价格。

(3)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规,能确保供药安全有效和服务质量。

3.信息系统管理情况

(1)遵守信息安全管理规范,制定信息安全管理制度并有效执行。保证原始数据能够实时、准确、完整上传,能够保证参保人员就医、结算等信息的安全,严格执行信息保密制度。

(2)按基本医疗保险信息系统、医疗服务监控系统的技术和接口标准,能够实现及时、有效对接,配备相关基本医疗保险联网设施设备,保证医药机构的网络与互联网物理隔离,与其他外部网络安全隔离。

(3)指定部门及专人负责本单位基本医疗保险信息管理,明确专职管理人员的工作职责,合理设置管理权限。

(4)具备医疗机构或零售药店信息管理系统,能够实现信息的实时上传。

4.财务管理情况

(1)严格执行国家制定的财务制度和会计制度,严格遵守卫计、物价、食品药品监督等部门有关规定。

(2)建立健全药品、医用耗材等进销存制度,做到账物相符,完整保存有关票据和记录。

(五)组织专家评估

由医疗保险、医药卫生、法律和财务专家、行业协会代表组成的服务协议管理专家库中,按一定构成比例随机抽取5~7名专家,成立评估审核专家组,对申请单位医药机构资质情况、所在地区医药机构布局情况、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、服务承诺等进行量化评分及综合评估,并做出评估结论。评估分数满分为100分,低于80分的,不能进入公示程序。

(六)公示符合条件的医药机构

经办机构通过同级人力资源和社会保障局网站,向社会公示经评估符合条件的医药机构基本情况,公示时间不少于7日。公示期间被举报投诉的医药机构,经办机构需进行调查核实,违反社会保险有关法律法规规定的,不与其签订服务协议。

(七)签订《服务协议》

经办机构根据评估结果,按级别、类型分别与经公示无异议的医药机构就就医服务管理、服务价格、费用结算、费用支付标准、费用审核与控制等进行平等沟通、协商谈判,谈判前应向医药机构公开谈判内容,按照“公平、公正、公开”的原则,鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争。经办机构根据谈判情况,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构进行医保相关政策培训,培训考试合格后签订服务协议。

(八)办理联网集成

信息管理部门根据经办机构提供的定点医药机构信息,与其签订《唐山市人力资源和社会保障局信息系统安全管理协议》,办理医保定点联网集成,维护基础信息。

(九)维护相关参数,开展医保服务

经办机构根据联网集成单,维护定点医药机构相关医保参数,定点医药机构开展医保服务。

二、信息变更备案流程

定点医药机构名称、法人、性质、类别、等级、收费级别、床位数量、科室设置等发生变更的,应在20个工作日内履行变更备案手续。

(一)提交材料

1.定点医药机构变更申请表

2.单位法人代表居民身份证复印件、代理人居民身份证复印件、法人授权委托书

3.定点医疗机构:变更信息后的《医疗机构执业许可证》,非营利单位《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》,营利单位《营业执照》复印件

4.定点零售药店:变更信息后的《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》,《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP证书)复印件

5.其他变更项目的相关文件复印件

申请单位提交的所有材料须加盖单位公章,并带齐相关复印件的原件以备核实。

(二)审核、修改信息

经办机构审核无误后,修改相关信息。其中,定点医药机构名称、法人变更的需重新签订协议。

服务协议履行期内,定点医药机构原则上不允许私自转让(变更法人),法人变动非亡故、退休、正常调动等原因,医疗保险经办机构不予受理变更,需重新申请。

定点医药机构主要负责人、分管领导、基本医疗保险部门负责人、联系方式等发生变更的,应在20个工作日内到医保经办机构履行备案手续。

 

附件:1.申请材料目录(医院)

2.唐山市基本医疗保险定点医疗机构申请书

      3.员工花名册

      4.科室登记表

5.医师信息登记表

6.护理人员信息登记表

7.医技人员信息登记表

8.大型医用设备清单

9.其他医用设备清单

10.近一年业务开展情况表(医院)

11.承诺书(医院)

12.申请材料目录(药店)

13.唐山市基本医疗保险定点零售药店申请书

14.药学技术人员信息登记表

15.近一年业务开展情况表(药店)

16.承诺书(药店)

17.定点医药机构信息变更(备案)申请表

 

 

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